معاینه مردمک

معاینه مردمک

الف) شکل و اندازه مردمک

در معاینه مردمک باید به شکل و اندازه و عملکرد آن توجه نمود. شکل مردمک گرد و در مرکز عنبیه قرار گرفته است. تغییر شکل مردمک به علل متعددی ایجاد می شود که شایعترین آن اعمال جراحی داخل چشمی می باشد، صدماتی که به مردمک حین جراحی داخل چشمی به طور سهوی و یا عمدی وارد می شود منجر به تغییر شکل مردمک می گردد. گاهی اوقات حین جراحی آب مروارید به علت کوچک بودن مردمک، جراح مجبور به بریدن قسمتی از عنبیه اطراف مردمک می شود (Sector Iridectomy) تا روند عمل جراحی بدون عارضه پیش رود.

از سایر علل تغییر شکل مردمک می توان به ضربات چشمی اشاره کرد که منجر به ایجاد پارگی های کوچک در لبه مردمک می شود (Sphincter Ruptures)، التهاب های داخل چشمی نیز از طریق ایجاد چسبیندگی های خلفی (Posterior Synechiae) می تواند منجر به این عارضه شود.

از دیگر ضایعات مردمک اندازه غیرطبیعی آن است. اختلاف اندازه بین مردمک ها Anisocoria نامیده می شود. این اختلاف زمانی که بیشتر از ۱ میلیمتر باشد قابل تشخیص است. علت Anisocoria می تواند فیزیولوژیک باشد که در آن غالباً اختلاف اندازه ۲/ ۰ میلیمتر است. در اختلاف بیشتر از این میزان باید به فکر سایر علل جدی بود. به طور کلی در برخورد با Anisocoria ابتدا باید با معاینه توسط Slit Lamp علل غیر طبیعی بودن مردمک را بررسی کرد.

ب) پاسخ مردمک به نور

پاسخ مردمک به نور دارای دو مسیر آوران و وایران می باشد. مسیر آوران شامل عصب بینایی، کیاسما و Optic Tract می باشد. در ناحیه کیاسما اعصاب آوران مربوط به رفلکس نور تقاطع می کند به طوری که ۴۷٪ الیاف در Optic tract همان طرف باقی مانده و ۵۳٪ به طرف مقابل می رود. فیبرهای آوران مربوط به پاسخ مردمک به نور از Optic tract جدا شده و به هسته Pretectal در مغز میانی می روند، از هسته Pretectal فیبرهای مخابره کننده وضعیت روشنایی محیط به هسته های Edinger-Westphal فرستاده می شود. از این هسته ها مسیر وابران رفلکس نور شروع شده و به همراه عصب زوج سوم به سمت گره سیلیاری رفته و از آنجا به همراه اعصاب حرکتی عضله مایل تحتانی وارد چشم شده و به جسم مژگانی و عنبیه می رود.

جهت ارزیابی پاسخ مردمک به نور باید در یک اتاق تاریک بیمار به یک هدف دور نگاه کند زیرا نگاه به نزدیک از طریق تحریک رفلکس Near Synkinetic خود منجر به منقیض شدن مردمک می شود. در این شرایط یک نور با شدت متوسط به یک چشم تابیده می شود و پاسخ آن چشم به نور سنجیده می شود سپس نور به سرعت به چشم مقابل منتقل شده و به پاسخ چشم دوم توجه می شود. در صورت ثابت ماندن اندازه مردمک مارکوس گان منفی می باشد. اما در صورتی که مردمک چشم دوم باز شود مطرح کننده مارکوس گان مثبت در چشم دوم می باشد و در صورت تنگ شدن، مشخص کننده مارکوس گان در چشم اولی می باشد. علت مارکوس گان (Afferent Pupillary Defect = APD) ضایعات شبکیه، عصبا بینایی، کیاسما و Optic Tract می باشد. باید توجه داشت که زمانی این پاسخ مثبت می شود که درگیری یک طرفه و یا در موارد دو طرفه غیر قرینه باشد.

به علت نحوه تقاطع اعصاب در کیاسما درگیری Optic Tract باعث مثبت شدن خفیف مارکوس گان در طرف مقابل می شود.

نکته

شدت نور باید متوسط باشد چون شدت نور کم باعث مثبت شدن کاذب APD و شدت نور زیاد باعث منفی شدن کاذب آن می شود.